Initial choice of oral glucose-lowering medication for diabetes mellitus: a patient-centered comparative effectiveness study.

P(患者)：アメリカの医療保険に加入している成人2型糖尿病患者(総15516人・男性53％・平均HbA1c不詳)　
I(治療)：SU薬(3570人)・チアゾリジン薬(948人)・DPP?4阻害薬(2034人)のいずれかで薬物療法開始
C(比較対照)：メトホルミン(8964人)で治療開始
O(アウトカム)：インスリンを含む2剤目追加のリスクに相違があるか？

デザイン：コホート研究(propensity-score matching 解析）
盲検化：なし
追跡期間：4年

メトホルミンで治療開始されたのは約58％であった．メトホルミンと比較し,他3剤はいずれも併用薬使用となるリスクが有意に高値であった(表)．追加併用薬はいずれの薬剤においてもメトホルミンが最も高率であった．低血糖・救急受診・大血管症のリスクがメトホルミンより低い薬剤はなかった．

初期投与薬剤	併用薬必要率(メトホルミン群は25％)	ハザード比(対メトホルミン)	95％信頼区間
SU薬	37%	1.68	1.57?1.79
チアゾリジン薬	40%	1.61	1.43?1.80
DPP-4阻害薬	36%	1.62	1.47?1.79

メトホルミンは血管合併症・低血糖・体重・費用のすべての点を勘案して2型糖尿病治療の第1選択薬として国内外で広く推奨されている．本研究は,他剤追加リスクという包括的な患者立脚アウトカムを評価した点が斬新で臨床的意義が大きい．解析にはコホートデータに対してpropensity-score matchingが行われ,妥当性は比較的高い．
アメリカ糖尿病学会はメトホルミンを第1選択薬として推奨しているものの,実際の処方率は高くない現実も判明した．腎機能低下などの禁忌条件のために初期処方率が高くなかった(confounding by indicationというバイアス)可能性も示唆されるが,併用薬としての順位は各群で1位であったため,その仮説は否定的である．
メトホルミンの付加効用を示す研究結果であるが,以下の点に留意する必要がある

 

• 血糖コントロール状態・治療方針が不明である
• 薬剤投与量が不明である
• データベース登録者の85％が除外されているため,結果の汎用性が乏しい